Cannabis contre les nausées et la chimiothérapie : Nabilon et Dronabinol
La nausée et les vomissements induits par la chimiothérapie (CINV) font partie des effets secondaires les plus pénibles de la thérapie contre le cancer. Les cannabinoïdes sont les antiémétiques les plus anciens développés pharmaceutiquement, avec des préparations approuvées — et pourtant encore sous-utilisés en pratique. Ce que fait le dronabinol et le nabilon et quand ils sont indiqués.
CINV : Le problème
La nausée associée à la chimiothérapie est plus complexe qu’une simple réaction gastrique :
- CINV aigu : Quelques heures après l’infusion. Effet émétique direct du médicament chimiothérapeutique sur la muqueuse intestinale et la zone de récepteurs chimiorécepteurs dans le tronc cérébral
- CINV retardé : 24 heures à 5 jours après la chimiothérapie. Médié par la substance P/ récepteur NK1, difficile à contrôler
- CINV anticipatoire : Nausée conditionnée avant la chimiothérapie elle-même — les odeurs, les lieux, les personnes déclenchent la nausée. Conditionné psychologiquement, difficile à traiter pharmacologiquement
- CINV réfractaire : Nausée qui ne répond pas aux antiémétiques standards — souvent le point où les cannabinoïdes entrent en jeu
Préparations de cannabinoïdes approuvées en tant qu’antiémétiques
Deux cannabinoïdes synthétiques disposent d’une autorisation officielle :
- Dronabinol (Marinol, Syndros) : cannabinoïde synthétique Delta-9-THC. Autorisation de la FDA en 1985 pour l’antiémèse chimio-induite (CINV) chez les patients ne répondant pas aux antiémétiques conventionnels. Deuxième autorisation : perte d’appétit/kachexie chez les patients atteints du VIH. En Allemagne : disponible en médicament de prescription, pas en préparation prête à l’emploi
- Nabilon (Cesamet) : analogue synthétique du THC. Autorisé en Allemagne en 2010 pour une CINV sévère ne répondant pas suffisamment aux antiémétiques conventionnels. Remboursement possible par la GKV en cas d’échec d’autres antiémétiques
- Nabiximols (Sativex) : non autorisé pour la CINV, mais utilisable hors indication en cas de composante douloureuse associée
Mécanisme d’action : comment les cannabinoïdes inhibent le vomissement
L’effet antiémétique se produit via plusieurs voies simultanément :
- CB1 dans l’aire du noyau vague dorsal : l’activation CB1 inhibe les signaux déclencheurs de vomissement dans la zone de déclenchement des récepteurs chimiorécepteurs (CTZ) et le noyau du trajet solitaire
- CB1 dans le tractus gastro-intestinal : le THC réduit la motilité et la sécrétion gastro-intestinales — effet antiémétique direct au niveau gastrique
- Modulation 5-HT3 : le THC inhibe les récepteurs de la sérotonine-3 (5-HT3) — même mécanisme que l’ondansétron (antiémétique standard). La combinaison des deux peut avoir un effet synergique
- Médiation par l’anandamide : les endocannabinoïdes dans le tronc cérébral modulent naturellement la nausée et le vomissement — le THC renforce ce mécanisme corporel
- CINV anticipatoire : les cannabinoïdes réduisent l’anxiété et les réactions conditionnées par l’atténuation de l’amygdale — particulièrement pertinent pour la composante psychogène de la nausée
Preuves : Ce que montrent les études
- Méta-analyse Whiting 2015 (JAMA) : 3 essais randomisés contrôlés sur les cannabinoïdes vs. antiémétiques conventionnels — preuve modérée en faveur de la supériorité des cannabinoïdes dans le CINV réfractaire. Mais taux plus élevé d’effets secondaires psychiques
- Nabilon vs. Prochlorpérazine : Plusieurs études plus anciennes montrent que le Nabilon est comparable ou supérieur à la génération plus ancienne d’antiémétiques
- Combinaison avec des antagonistes 5-HT3 : La combinaison de cannabinoïdes + ondansétron a montré, dans de petites études, une action antiémétique additive dans les cas de CINV sévère
- Limites : La plupart des études sont anciennes (années 1980–1990), ont été comparées à des antiémétiques obsolètes. Peu de données de comparaison existent face à la triple thérapie moderne (5-HT3+NK1+dexaméthasone)
En pratique : Quand utiliser des cannabinoïdes en cas de CINV
- Standard de première ligne : Les protocoles modernes d’antiémétiques (antagonistes 5-HT3 + antagonistes NK1 + dexaméthasone) constituent la première ligne — pas le cannabis
- Deuxième ligne : Nabilon ou dronabinol en cas de CINV réfractaire après échec des protocoles standards
- CINV anticipatoire : Le cannabis peut être utilisé comme approche — la composante psychologique et la réduction de l’anxiété via le CB1 complètent le traitement standard
- Combinaison : Le cannabis + antiémétiques standards peut être utilisé simultanément et est pertinent — effet additif, aucune interaction dangereuse connue
- Contre-indications : maladies cardiovasculaires graves, troubles psychotiques antérieurs, grossesse (nausées au premier trimestre : pas de cannabis)
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